Vyšetrenie koronárnej mikrovaskulatúry a vazoprovokačný test už aj na Slovensku
Informácie o týchto vyšetreniach poskytol MUDr. Peter Kirsch, PhD., ktorý je hlavným lekárom Oddelenia intervenčnej kardiológie I. Kardiologickej kliniky UPJŠ LF a VÚSCH v Košiciach.
Kedy ste vo VÚSCH začali vyšetrovať koronárnu mikrovaskulárnu dysfunkciu?
S týmito vyšetreniami sme začali v máji 2023 po zaškolení v Izraeli. Tak trochu je mi ľúto, že v uplynulých rokoch sme určite viacero pacientov, hlavne žien, prepustili z nášho ústavu s tzv. negatívnym koronarografickým nálezom, v skutočnosti však mohli mať závažnú formu mikrovaskulárnej dysfunkcie a ich ťažkosti boli objektívne. Dnes by sa to už nemalo stávať.
Čo je to koronárna mikrovaskulatúra?
Do koronárnej mikrovaskulatúry sa zahŕňajú cievy srdca, ktorých priemer je menší ako 0,1mm – arterioly, kapiláry a venuly. Tieto sú pri štandardnom koronarografickom vyšetrení nehodnotiteľné. Pri poruche ich funkcie dochádza k podobným ťažkostiam a rizikám ako pri ischemickej chorobe srdca (ICHS) a postihnutí väčších – epikardiálnych tepien. Epikardiálne tepny je možné opraviť katétrovo a implantáciou stentu (PKI) alebo chirurgicky – aortokoronárnym premostením (bypass). Tieto zákroky sú rutinne u nás vykonávané už mnoho rokov.
Aké ochorenie môže postihovať koronárnu mikrovaskulatúru?
Postihnutie koronárnej mikrovaskulatúry sa všeobecne označuje pojmom mikrovaskulárna dysfunkcia (coronary microvascular disease – CMD). Ide o stav, keď tieto tenké cievy nie sú schopné kvôli nedostatočnému prietoku zabezpečiť srdcovému svalu potrebné množstvo krvi. U týchto drobných ciev môže byť poškodená ich funkcia (dynamická schopnosť sa rozširovať) alebo priamo ich štruktúra. Podľa toho hovoríme o funkčnej alebo štrukturálnej forme CMD.
Ako sa mikrovaskulárna dysfunkcia môže prejavovať?
Mikrovaskulárna dysfunkcia je častou príčinou nedokrvenia – ischémie myokardu, ktorá sa môže manifestovať ako angína pektoris, srdcové zlyhávanie alebo dokonca ako akútny koronárny syndróm, najmä ak sa kombinuje s postihnutím veľkých koronárnych tepien. Vo výnimočných prípadoch môže toto ochorenie pacienta postihovať do takej miery, že nie je schopný vykonávať ani bežné denné úkony. Diagnostikovanie tohto ochorenia bolo doteraz nejednoznačné.
Ako sa mikrovaskulárna dysfunkcia diagnostikuje?
Ako som už spomenul, klasické koronarografické vyšetrenie nedokáže odhaliť túto formu ischemickej choroby srdca. V posledných rokoch sa vďaka technologickému pokroku vyvinula unikátna diagnostická metóda, ktorá vie stanoviť prítomnosť, závažnosť, ako i formu mikrovaskulárnej dysfunkcie. A toto sme sa naučili od Izraealcov a dnes to vykonávame aj na našom pracovisku.
Ako sa toto vyšetrenie realizuje?
Vyšetrenie mikrovaskulárnej dysfunkcie je invazívny zákrok vykonávaný katétrovou technikou, zväčša prístupom cez zápästnú tepnu. Z pohľadu pacienta ide o podobný zákrok ako je dnes už rutinná koronarografia, alebo koronárna intervencia (PKI). Pri vyšetrení sa využíva termodilučný princíp. Do periférie hlavnej koronárnej artérie sa zavedie špeciálny vodič, prostredníctvom ktorého je možné merať tlak aj teplotu. Získané parametre sa využijú pri výpočte koronárnej prietokovej rezervy (schopnosť zvýšiť prietok) a periférneho cievneho odporu. Dokážeme odlíšiť funkčné a štrukturálne postihnutie.
Aká je prognóza a liečba?
Pacienti s mikrovaskulárnou dysfunkciou majú horšiu prognózu ako ostatní pacienti. Preto je diagnostika mikrovaskulárnej dysfunkcie dôležitá. Medikamentózne možnosti liečby sa opierajú o klasické antischemické lieky. V experimentálnom štádiu je aj nádejná invazívna liečba týchto pacientov – „coronary sinus flow reducer device implantation“, keď invazívny kardiológ implantuje špeciálny stent do koronárneho sínusu a znížením žilového odtoku zo srdca zvýši tlak a prietok v mikrovaskulatúre.
Načo slúži vazoprovokačný test?
Vazoprovokačný test skúma náchylnosť koronárnych tepien k tvorbe spazmov – kŕčov. Jedná sa o inú, samostatnú príčinu nedokrvenia srdcového svalu, postihujúcu aj mladších pacientov, najmä fajčiarov. Klinicky sa môže prejaviť náhlou bolesťou na hrudi, ktorá podľa časovej dĺžky spazmu môže v istých prípadoch vyústiť až do infarktu myokardu. Aplikáciou acetylcholínu priamo do koronárnej tepny vieme túto náchylnosť odhaliť a následne liečiť farmakologicky, najmä pomocou kalciových blokátorov. Vykonanie acetylcholínového testu patrí do scenára komplexného vyšetrenia koronárnej patofyziológie.
Aké sú vaše prvé skúsenosti s touto metodikou?
CMD sa nám už podarilo odhaliť u niekoľkých pacientov. Teda napriek negatívnemu koronarograrfickému nálezu na epikardiálnych tepnách bola stanovená diagnóza ICHS a pacientom bola nasadená medikamentózna liečba. V jednom prípade sme odhalili pacienta, ktorý už mal implantovaný koronárny stent a napriek tomu stále mal angínu pektoris, teda príznak nedokrvenia srdcového svalu. U tohto pacienta bola acetylcholínovým testom objavená náchylnosť ku koronárnym spazmom.
Leave a reply